Intake formulier ten behoeve van verliesverwerking naar aanleiding van een verloren relatie
Ten behoeve van inzichten voor jezelf: (Notebook)
(Vul alleen in wat voor jou van waarde is, het gaat om inzichten)
Naam
Adres
Woonplaats
Telefoon
E-mail adres:
Geboortedatum
WAT IS JE HULPVRAAG
Wat is er gebeurd, van wie ben je afgescheiden
Wat is de oorzaak van deze scheiding
Wat ging er aan de scheiding vooraf
Wat gebeurde er daarna?
Hoe hebben jullie afscheid genomen?
Hoe lang geleden vond het verlies plaats
Hoelang was de relatie met je partner, ouder, kind
Heb je ervaring met eerdere verliezen
Zo ja, heb je die verwerkt? Wanneer (en hoe)
Persoonlijk functioneren:
Zelfbeeld
Eigenwaarde
Toekomstperspectief
Levensbeschouwing (praktiserend)
Gezondheid:
Lichamelijke klachten
Ziekte
Medicijngebruik
Psychische problemen
Diepe emotionele pijn
Lusteloos, nergens zin in
Niet de dagelijkse activiteiten kunnen oppakken als voorheen
Slaap je goed
Heb je wel eens gedacht aan zelfdoding
Verslaving (alcohol, tabak, drugs, medicijnen)
Hoe zijn de relaties met je:
Ex-partner
Kinderen
Ouders
Vrienden
Overige contacten
Heb je sociale steun, een goed steunend netwerk om je heen
Woonsituatie:
Met wie
Hoe is de verdeling van taken
Bezigheden:
Betaald werk
Onbetaald werk
Zorgtaken
Huishoudelijke taken
Vrije tijd
Hobby's
Ben je aangesloten bij een vereniging, of meerdere
Wat heb je tot nu toe al gedaan aan de verwerking van je verlies? (zelf en hulpverlening)
Organisaties:
Contacten met maatschappelijke hulpverleningsinstellingen
Andere organisaties
Materiële omstandigheden:
Financieel
Huisvesting
Vorming / hoogst genoten opleiding
Spelen er nog andere problemen?
Praktische informatie:
Kosten
Tijd
Tijdsduur
Data
AFSPRAAK met jezelf:
Voorkeur wekelijks of tweewekelijks werken aan jezelf
Individueel / groep
Wat verwacht je van een groep
Wat beslis jij over deelname:
Wat beslist de begeleider over deelname:
DATUM:
--:--
Geen opmerkingen:
Een reactie posten